专家解析 险种相同为什么保险赔偿不同
《保险法》上的近因原则的含义为保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失,承担保险责任,而对于承保范围以外的原因造成的损失,不负赔偿责任。按照该原则,承担保险责任并不取决于时间上的接近,而是取决于导致保险损失的保险事故是否在承保范围内,如果存在多个原因导致保险损失,其中所起决定性、最有效的,以及不可避免会产生保险事故作用的原因是近因。在现实生活中也有很多近因原则的例子,看似可以理赔,其实分析起来,并不是保险责任的范畴,也是让客户感觉“买保险容易、理赔难”的重要原因。
如果是单一原因导致保险损失的,则只需判断该原因是否为保险合同所约定的保险事故,适用较为容易。但如果存在多个原因造成被保险人损失,近因原则的适用较复杂,根据具体情况可分为以下几类。
险种相同为何赔偿不同
案例版式张先生和李先生是同事,在2007年的一天,张先生开车带着李先生一起出去玩,路上发生了车祸,经过急救,张先生由于伤势太重去世,而李先生也失去了一只胳膊,亲朋好友都去医院看望时,李先生由于太激动,心脏病突发也撒手人寰。张先生和李先生的单位除了有社保以外,还给每个员工上了10万元意外伤害保险和5000元的意外伤害医疗保险,事后张太太和李太太同时向保险公司提出理赔申请,由于案件相对简单,理赔结果很快下来,张太太领取理赔金是105000元,而李太太领取的是55000元,保险保障额度相同,发生的风险也相同,而两个受益人领取的理赔金却相差近1倍。
张先生和李先生每人享受的5000元意外伤害医疗是报销性质的,在这个例子中,体现的是抢救费用、手术费等,他们的花费都在5000元以上。根据合同约定,理赔保额的全部5000元。理赔产生差别的主要是意外伤害保险,李太太认为意外伤害保险的理赔金应该是10万元,保险公司解释称,李先生由于车祸失去了一只胳膊,属于3级伤残,按照意外伤害保险的条款,保险公司应该给付意外伤害保险保额的50%,即5万元,最后的死亡不是由意外原因直接引起,而是心脏病发作才引起的死亡,死亡原因是心脏病突发,心脏病不属于意外,所以意外伤害保险不能赔付因为心脏病引起的死亡。
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