医保付费总额控制两年内开展 超支拟由医疗机构分担

　　【编者按】基本医疗保险付费总额控制工作将用两年左右时间，在所有统筹地区开展。昨天，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合公布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。意见指出，此次确定的目标是用两年左右时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制。

　　年度总额控制目标如何确定？昨天，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合公布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。意见指出，各统筹地区要以基本医保年度基金预算为基础，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医保基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。这其中要扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，另外还要考虑各类支出风险。在开展总额控制的同时，要保障参保人的权益，控制个人负担。

　　控制目标将进一步细化落实到各定点医疗机构。控制目标额将以统筹地区近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，按照定点医疗机构级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用，进行细化分配。

　　统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。

　　费用超支

　　拟由医疗机构合理分担

　　意见指出，按照“结余留用、超支分担”的原则，在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，将逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。

　　各地医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期(原则上以月为周期)，按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过的医疗费用可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。对于未按时足额结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要加强监督、责令整改，对违法、违纪的要依法处理。医保经办机构可以按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。

　　医院不能为控制总额拒收病人

　　此前，一则“许多医院医保额度用完，患者看病须自费”的微博现身网上，引起网友热议。北京市人力社保局曾为此专门回应，北京定点医疗机构执行总额管理指标是为了控制过度医疗，医院超标部分医保基金仍将予以支付，患者合理就医不会受到任何影响。

　　意见要求，针对实行总额控制后可能出现的医院推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，各地要加强监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要完善医保信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标,加强重点风险防范。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

　　此外，卫生部门还提出，要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，要根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，严格控制医院数量和规模，严禁公立医院举债建设。

　　相关链接：

　　三部委联合发布意见稿 医保总额控制探索前行

　　四大专业健康险公司保费井喷 多家险企发力布局