京城健康险贴近医保寻求新突破 与基础医疗实现三衔接
【编者按】目前，北京保险业已为全市2786.6万人次提供了健康险保障，北京地区的健康险在人身险总保费中的占比达到12.2%。尽管这一占比明显高于全国8.3%的平均水平，但这与居民的健康险需求仍有较大的差距。记者最新了解到，北京地区正在谋求商业健康险的创新发展，力争与基本医疗衔接、科学厘定风控数据、新推满足消费需求的健康服务产品。
与基础医疗实现“三衔接”
曾经商业健康险与基本医疗保险相互分离，这样导致了部分医疗资源的浪费，也不利于优化服务。事实上，商业健康险作为医保体系的重要组成部分，可以作为基本医疗保险的必要补充。保监会主席项俊波强调，保险业贯彻落实党的十八大精神，必须“主动参与社会保障体系改革，在完善社会保障体系中提供支撑”。目前，全国各地都有商业健康险参与基本医疗保险管理的试点，北京地区也成功在平谷地区推出了“共保联办”医保新模式。
为了适应医疗市场的发展，下一步，北京地区将要着力推动构建商业健康险和基本医疗保险相衔接的一体化医疗保障体系，做到“三衔接”。
责任衔接。北京保监局将贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，积极推动商业保险在北京市参与承办农村居民大病保险工作。
服务衔接。以健康险信息平台为基础，北京地区将努力推进商业医疗保险和社会基本医疗保险实现信息共享，行业变“被动理赔”为“主动理赔”。
管控衔接。未来，北京保监局将推动保险公司和社保部门采取协同配合的方式控制风险，在设计医疗保障制度和保险产品时共同考虑风险控制措施，双方共同对医疗机构实施巡查、预警，通过干预医院过度诊疗行为等方式防范道德风险。
提升经营管理水平
尽管北京地区的健康险覆盖面已明显扩大，但还没有真正步入持续健康发展的轨道，与要求还有一定差距，例如健康险的经验数据匮乏，经营管理水平较低，保险公司缺乏必要的风险控制，只是简单地承担“买单人”角色；与社会基本医疗保险相比，健康险理赔周期过长，服务水平有待提高。
北京保监局决定推动行业开展多层次、多形式的广泛合作，提升健康险整体经营管理水平，特别是对信息数据平台的搭建。
首先，推动行业健康险信息资源整合，制定北京地区保险业疾病发生率表和损失率表，为保险公司产品开发、风险控制提供科学依据；其次，指导行业协会建立行业性的商业保险定点医院管理制度，统一与医疗机构签署定点合作协议，定期评价医院和医生的医疗行为，探索建立驻院代表制度，加强事中风险控制；再次，规范保险公司承保、理赔和信息录入等管理要求，督促落实健康险监管规定和行业经营规范，通过信息平台管控，约束恶性竞争行为；第四，进一步加强从业人员管理，逐步建立从业人员准入、考核和资格认证体系，促进保险公司加大专业人才培养力度，提高行业竞争能力。
加强产品服务创新
保险产品雷同是行业性问题，健康险也不例外。北京保监局介绍，健康险产品无法满足需要，产品设计雷同，健康险在医疗保障体系中的作用仍然有限；而且医疗险市场非理性竞争问题突出，经营行为有待规范，经营效益持续恶化。
针对存在的种种问题，北京保监局找准要害、区分缓急，今后将鼓励和引导健康险产品创新，提升服务能力，尤其是在寿险业转型过程中，产品与服务的创新显得更为重要。北京保监局相关负责人表示，健康险要服务医保体系建设，具体而言，要根据健康险信息平台数据积累情况，明确重点发展领域，引导保险公司加大关注力度，推动产品多元化发展，加强能力建设，切实满足市场真实需求。比如，针对北京老龄化问题，引导保险公司研发适合老年人医疗保障需求的医疗保险产品、护理保险产品，积极探索健康险与健康管理相结合的综合保障服务模式。再如，以健康险信息平台为依托，探索推动行业披露健康险关键理赔质量测评指标，引导保险公司提升服务能力。
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