细节决定医疗险理赔成败 说话不注意拒赔

　　【编者按】当下被投诉最多的行业之一应该就是保险了。关于这也不赔那也不赔的保险案例实在是伤透了消费者的心。事实上，保险理赔也有“蝴蝶效应”，一个细节往往导致能否成功理赔，其中与保险业务员、医生的沟通很重要。

　　案例 工作滑倒受伤却被拒赔

　　一公司为其员工投保某保险公司的团体人身意外伤害保险,并附加意外伤害医疗费用保险。在其合同有效期内的一天，工作中的被保险人张女士由于地滑不慎滑倒，扭伤了腰部。后经医院拍片，诊断为腰椎肩盘突出导致疼痛，要求张女士接受住院治疗。住院一星期后，花费4000多元。这种情况报销吗？

　　通常消费者认为地滑摔倒是意外事故，应该赔偿，但事实上类似这种情况被拒赔的不在少数。因为意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，而腰椎肩盘突出本身属于疾病，因此保险公司没有给予张女士赔偿。

　　专家 拒赔其实可避免

　　其实，很多拒赔是可以避免的。编者了解到，部分消费者购买保险后往往“先斩后奏”，这是导致保险拒赔或惜赔的原因之一。此外，由于保险代理人出于保险相关知识水平的原因，没有给客户提供可以有效避免麻烦的建议也是原因之一。

　　对此，保险专家建议，首先要到正规医院就医就诊，很多人贪图方便就近找一般的小门诊就诊导致拒赔，如果需要住院则必须到就近的保险公司指定医院治疗。其次，和医生的沟通很重要。以张女士为例，能否赔偿要看具体诊断的结果是否与摔伤有关，需向医生着重说明是因为摔伤后导致的疼痛。因为这类情况能否赔偿，医生在病历本上的自述栏内容很可能决定索赔的成败。只要确认是因为摔伤导致疼痛则可以获赔。如果与摔伤无关的疾病，则不在赔偿范围内。

　　提醒 注意细节可顺利理赔

　　那么具体该注意哪些呢？就诊时最好明确告知医生，医疗费需要到保险公司报销的，所以要按社保用药标准治疗。如果不提示需要符合用药标准，则病人和医生都可能追求用贵些的自费药，导致部分医药费无法赔偿。如果没有明确强调因为摔伤，也许医生可能会在病历自述栏上只说该病人感觉腰部剧痛前来就诊，在理赔时容易产生歧义：是投保人自身疾病原因疼痛还是摔伤导致受伤疼痛，如果拿不出有效证据，往往容易与保险公司扯皮。

　　此外，还有一个细节很重要，在电话报案时需说明因为摔伤后疼痛，需要到医院就诊。提供可以有效避免麻烦的建议也是原因之一。

　　对此，保险专家建议，首先要到正规医院就医就诊，很多人贪图方便就近找一般的小门诊就诊导致拒赔，如果需要住院则必须到就近的保险公司指定医院治疗。其次，和医生的沟通很重要。以张女士为例，能否赔偿要看具体诊断的结果是否与摔伤有关，需向医生着重强调是什么原因导致的疼痛。因为这类情况能否赔偿，医生在病历本上的自述栏内容很可能决定索赔的成败。只要确认是因为摔伤导致疼痛则可以获赔。如果与摔伤无关的疾病，则不在赔偿范围内。

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