医疗保险理赔注意细节可顺利理赔

来源：沃保网编辑整理 2012-11-08 14:11:35

导读：【编者按】当下被投诉最多的行业之一应该就是保险了。关于这也不赔那也不赔的保险案例实在是伤透了消费者的心。事实上，保险理赔也有“蝴蝶效应”，一个细节往往导致能否成功理赔，其中与保险业务员、医生的沟通很重要。案例工作滑倒受伤却被拒赔一公司为其员工投保某保险公司的团体人身意外伤害保险,并附加意外伤害医疗费用保险。在其合同有效期内的一天，工作中的被保险人张女士由于地滑不慎滑倒，扭

　　【编者按】当下被投诉最多的行业之一应该就是保险了。关于这也不赔那也不赔的保险案例实在是伤透了消费者的心。事实上，保险理赔也有“蝴蝶效应”，一个细节往往导致能否成功理赔，其中与保险业务员、医生的沟通很重要。

　　案例工作滑倒受伤却被拒赔

　　一公司为其员工投保某保险公司的团体人身意外伤害保险,并附加意外伤害医疗费用保险。在其合同有效期内的一天，工作中的被保险人张女士由于地滑不慎滑倒，扭伤了腰部。后经医院拍片，诊断为腰椎肩盘突出导致疼痛，要求张女士接受住院治疗。住院一星期后，花费4000多元。这种情况报销吗?

　　通常消费者认为地滑摔倒是意外事故，应该赔偿，但事实上类似这种情况被拒赔的不在少数。因为意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，而腰椎肩盘突出本身属于疾病，因此保险公司没有给予张女士赔偿。

　　专家拒赔其实可避免

　　其实，很多拒赔是可以避免的。记者了解到，部分消费者购买保险后往往“先斩后奏”，这是导致保险拒赔或惜赔的原因之一。此外，由于保险代理人出于保险相关知识水平的原因，没有给客户提供可以有效避免麻烦的建议也是原因之一。

　　对此，保险专家建议，首先要到正规医院就医就诊，很多人贪图方便就近找一般的小门诊就诊导致拒赔，如果需要住院则必须到就近的保险公司指定医院治疗。其次，和医生的沟通很重要。以张女士为例，能否赔偿要看具体诊断的结果是否与摔伤有关，需向医生着重说明是因为摔伤后导致的疼痛。因为这类情况能否赔偿，医生在病历本上的自述栏内容很可能决定索赔的成败。只要确认是因为摔伤导致疼痛则可以获赔。如果与摔伤无关的疾病，则不在赔偿范围内。

　　提醒注意细节可顺利理赔

　　那么具体该注意哪些呢?就诊时最好明确告知医生，医疗费需要到保险公司报销的，所以要按社保用药标准治疗。如果不提示需要符合用药标准，则病人和医生都可能追求用贵些的自费药，导致部分医药费无法赔偿。如果没有明确强调因为摔伤，也许医生可能会在病历自述栏上只说该病人感觉腰部剧痛前来就诊，在理赔时容易产生歧义：是投保人自身疾病原因疼痛还是摔伤导致受伤疼痛，如果拿不出有效证据，往往容易与保险公司扯皮。

　　此外，还有一个细节很重要，在电话报案时需说明因为摔伤后疼痛，需要到医院就诊。

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