重疾险理赔：应建立在保险合同上进行审核
【编者按】重疾保险条款保障的是”因条款约定的重大疾病给被保人身体造成了严重不可逆性损害后的后续生活及医疗质量“，这里强调的是 “严重的、不可逆的身体损害”原则。
“明明买了重疾险，合同里也写了得红斑狼疮可以赔，现在我得了红斑狼疮这样可怕的重病，为什么保险公司不赔?这是不是霸王条款?”日前，市民李女士向笔者反映了自己身患红斑狼疮却得不到保险理赔金的事。李女士投保的是重大疾病险(以下简称重疾险)，而红斑狼疮虽然确诊了，但由于未对身人体机能造成严重的损害，不符合重疾的赔付原则，按照条款，保险公司不予赔付，此举并非霸王条款。李女士的投诉，主要是因为对重疾险的认识存在误区所造成的;目前，保险公司已派人向李女士做了进一步的详细解释。
投保人质疑保险公司“不公平”
“谁都不想得病，但不怕一万就怕万一，真的得了病，有保险总比没保险要强。健康无价，我当初买重疾险就是为了以防万一。”李女士告诉笔者，2005年，她投保了重大疾病险种，保额20万，投保以后风平浪静，一直无任何理赔记录。
2011年8月，李女士觉得关节痛，于是到医院就诊，没想到，经详细检查，最后确诊为“系统性红斑狼疮”，这对李女士来说，无疑是晴天霹雳。回到家中，李女士突然想到购买的重大疾病险种里有“系统性红斑狼疮”这个保险条款，因此她马上向保险公司提出了重大疾病理赔申请。可是，保险公司收到李女士的申请后，经过详细调查核实，认定李女士本次不符合重大疾病赔付标准。李女士感到很纳闷：本次诊断已经很明确了，为什么保险公司还认定达不到赔付标准?“这么重的病都不赔，还叫什么重大疾病保险?是不是买的时候哄我交钱、等要赔的时候就故意设卡?”李女士表示，自己现已卧病在家休养，每个月检查费和药费都近千元。由于保险公司拒绝了她按重疾险赔付的要求，她很失望。
并非所有的重病都能赔
“重疾险的理赔是严格按照保险条款进行的，并非所有的重病都能赔。”广西保险业一资深人士说，很多投保人并不清楚这一点，以为“只要得了重病，重疾险一定能赔”，因此对保险公司形成了误解。有的投保人在遭遇拒赔的情况下会以“理赔难”为由向媒体投诉，其实，如果保险公司再把条款解释得详细一点、让投保人知道得更清楚一点，就完全可以避免此类投诉。
为什么红斑狼疮不能赔?难道它不是一种很严重的疾病吗?对此，平安人寿广西分公司资深理赔人覃宇解释，重疾保险条款保障的是”因条款约定的重大疾病给被保人身体造成了严重不可逆性损害后的后续生活及医疗质量“，这里强调的是 “严重的、不可逆的身体损害”原则。在目前的重疾条款中，有部分重疾是一经确诊后立即可以得到赔付的，如恶性肿瘤，现有的医疗技术水平，恶性肿瘤对患者造成身体的损害是严重不可逆的，临床床上对于恶性肿瘤的患者的治疗原则也只能是提高生存年限、改善生活质量，由此可见，恶性肿瘤确诊后即赔付是符合重疾赔付原则的。
另外，有一部分重疾，确诊后并不会引起严重的身体损害，但随着病情的发展，会逐渐的破坏身体的机能，给身体造成严重的损害。以李女士患的系统性红斑狼疮为例，该疾病为一种全身性的自身免疫疾病，会损害全身的组织及器官，甚至危机生命，但现有的医疗技术下，该疾病大部分的患者能较好的控制病情，不会对人体机能造成严重的损害，甚至可以终生带病生存，这种情况下，虽然确诊了，但由于未对人体机能造成严重的损害，不符合重疾的赔付原则，也有少部分的患者病情控制不佳恶化，对人体机能造成了严重损害的情况才能达到了重疾的赔付标准;还有一部分重疾，发病急，发病后短期内可以对人体机能造成了严重的损害，例如脑中风，该疾病是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，发病时，病情有轻有重，轻则仅有头晕头痛手脚麻木，重则危机生命，造成瘫痪甚至死亡，该疾病也有不同的愈后，有部分患者恢复较好，可能未遗留后遗症，这部分患者不符合重疾病的赔付原则，但也会有部分患者恢复比较差，不能生活自理甚至瘫痪，在这部分患者中，疾病已对人体机能造成了严重的损害，达到了重疾的赔付标准。
沃保网保险专家提醒市民注意，保险合同采用的是格式合同，重大疾病条款在与客户订立合同的时候就已经存在，理赔的审核是建立在合同的基础上进行审核的，客户发生保险事故，由医疗机构出具相关资料，保险公司会根据医疗机构出具的资料进行审核后做出理赔决定。实务中，由于客户病情的复杂性，保险公司有时候也不能确定客户是否达到了赔付标准，这种情况下，保险公司会委托第三方司法鉴定机构进行鉴定，由鉴定机构来认定客户是否达到重疾赔付标准。
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