合同协议要留底 勿入健康险理赔陷阱

　　【编者按】健康险的理赔纠纷在我们身边很常见。什么样的纠纷情况下，我们可以合理地利用规则，或者“讨巧”地变通一些说法,让保险公司顺顺利利给付我们保险金呢？

　　近几年，随着保险业的发展,保险品种越来越多,参保的人也日渐增多。然而令众多参保者感到困惑的是：有的保险业务员上门推销险种时总是满脸堆笑，告诉你万一出险可以赔多少多少、你会多么划算；然而一旦你真正需要对方理赔时，对方脸色就不好看了，要么长期拖着不理睬你，要么借口拒绝理赔，有的赔是赔给你了，只是理赔的金额与当初保险推销员的口头承诺相差十万八千里……这保险业究竟怎么了？

　　笔者最近从金东区法院、婺城区法院了解到；自去年下半年以来，有关保险理赔纠纷诉讼案直线上升，其中金东区去年为19起，今年1到5月底已审结42起；婺城区去年审结保险理赔案55起；今年1至6月已审结20起。据金东区法院有关人员介绍，该院受理的几十起保险理赔案中，基本上是保险公司当被告，而且绝大多数以保险公司败诉告终。

　　6月30日，笔者采访了近两年专门为保户打保险索赔官司而出名的金华神州保险索赔代理有限公司经理周荣祥。

　　周荣祥在保险行业干过20年，熟悉保险行业的情况。自1984年进入保险行业后，周荣祥曾当过业务员、武义和义乌等地保险支公司的经理，2004年辞职离开保险公司。辞职这一年,他成立了全国首家保险索赔代理公司。“当时全国还没有这方面的先例,因此到工商部门为公司登记注册时还颇费一番周折，好在公司最终还是批下来了。”周荣祥告诉笔者,自2004年9月公司成立至今，他们已代理保险索赔案120多起，有100来起已结案，其中仅两起索赔诉讼请求没有完全获得法院支持。

　　周荣祥向笔者例举了他代理的100多起索赔案中保险公司少赔、无理拒赔的几类典型案例。

　　找借口克扣医药费理赔款

　　“保险合同中并没有具体规定哪些医药费可以报销、哪些不能报销,保险业务员当初要求客户投保时也没有告知客户哪些医药费不在理赔范围内，可是一旦投保的客户拿着医院开具的药费发票和清单找保险公司理赔时，保险公司却往往要剔除其中许多具体药品的药费，说这些药费按规定不能报销。”周荣祥说，这样的情况在客户投保的重大疾病险或发生交通事故后的抢救治疗费上表现得比较突出。

　　周荣祥举例：某人驾车发生交通事故撞伤了人，伤者被送往医院抢救,伤愈出院后由撞伤人的驾驶员或车主先赔付相应的医药费。此后,撞伤人的驾驶员或车主凭伤者的门诊医药费发票或住院发票及住院费用清单（包括住院用药费、抢救医疗费、护理费、空调费等），向先前投保的保险公司要求按第三者责任险给予理赔。这时候保险公司往往根据伤者的具体用药情况，将其中一些药费剔除，保险公司的解释是非公费医疗范围内的药费不能理赔。其实，一些保险公司先前向国家保监会申报具体险种及费率时，往往没有将一些“特别约定”的内容向保监会报批。如此一来，一些保险公司就在已报批的险种合同上加盖蓝色的“特别约定”，向不明就里的投保人多收保费或在理赔时少赔钱。

　　借口事故责任不明确克扣理赔款

　　今年3月24日,义乌市法院对一起保险理赔纠纷案进行了判决。该案件是因车主不满意保险公司少付一半理赔款，并在与保险公司协商不成的情况下而提起诉讼的。

　　2004年3月24日，东阳人老陈为自己的车子向某保险公司投保了车辆损失险、第三者责任险(20万元)等。同年8月8日，老陈雇用的驾驶员王某驾驶被保险车辆到义乌市一家工厂卸货时不慎将他人撞伤。出事后,老陈当即向交警部门及保险公司报险。今年1月，老陈按照义乌市法院的民事判决,赔付伤者交通事故损失4.3万多元并承担了案件受理费用。事故处理完毕后，老陈向投保的保险公司提出理赔要求。保险公司以老陈在该事故中没有拿到交警部门的责任认定书及责任不明确为由,表示只能按符合赔偿责任数额的一半理赔。老陈难以接受保险公司的意见,只得诉至法院。

　　在法庭上，这家保险公司辩称，在收到法院应诉通知前才知道这起事故，而且没有收到老陈要求理赔的申请，还表示对老陈向法院提交的保险卡的真实性有异议，并说不能排除交通事故双方当事人串通一气制造交通事故骗保的可能性。这让老陈及委托代理人周荣祥气愤不已。尽管保险公司极力辩解,但法院审理后认为，老陈持有的由保险公司发给的机动车辆保险证，保险公司不能提供证据证明其非正常持有,应当认定原、被告之间机动车辆财产保险合同关系成立;在被告没有通过国家侦查机关确认原告与第三者制造假案的情况下，足以认定该交通事故确实存在……法院依法判决由保险公司支付原告老陈保险理赔款43145.87元，并支付逾期补偿金。

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