上海步入老龄化社会 商业医疗保险依然叫好不叫座

近年来，医疗健康愈发成为民众最为关注的产业之一，随着老龄化程度的加快，医疗健康需求正呈飞速发展。诚然，社会基本医疗保险的全面覆盖已从很大程度上为患者减轻了经济负担，然而遭遇重大疾病时，商业医疗保险正在成为大众寻求帮助与保障的又一途径。

2014年，国务院发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，此后又针对大病保险、税收优惠等多次出台相关政策，鼓励商业医保发展。据最新统计，2016年至今，全国商业医保规模已达3648亿元，较去年相比增速超50%，发展势头迅猛。然而不难发现，它在整个保险收入与医疗总支出费用的占比中却依然很小。2015年国内医疗总支出比例显示，社保占57%，自付占40%，健康险占2%，而医疗险仅占1%。

是什么原因造成商业医保在我国发展的瓶颈?究竟民众需要怎样的商业医保?

现状：自主风险管理险种少，参保者将其视作理财工具

“目前我国整体医疗体系主要呈现出3大特点，一是医疗费用增速快，二是老龄人口消耗70%以上的医保基金，三是新医疗技术等纳入医保体系后，医保基金正面临越来越大的压力。”中国人民健康保险公司健康管理部负责人董雨星直言，“社保、商保、医院、患者等各方利益及需求并不统一，难以达到充分协调。”

上海市保险同业公会、上海市保险学会秘书长赵雷表示，商业保险的定位应该是为民众提供各种补充性健康保险及参与公立医疗保险基金的第三方管理，“它应该具有降低公共医疗保障体系筹资压力、增加患者选择权、约束医疗机构诊疗用药行为、提高医疗体系整体效率等积极作用，能以促进竞争的方式鼓励公共医疗保障机构改善绩效。”

然而据统计，在2015年国内医疗险保费中，重疾险(一次性给付型)等政府医保委托基金占比约70%，完全受到医保政策影响，而由保险公司自主经营与风险管理的医疗(报销型)保险比例依旧很小，大多数由参保者通过单位以团险形式购买。

“保费似乎不便宜，但保额却并不够高，这是参保者们反馈的一个情况。”健医科技CEO曹白燕指出，“市场上大多险种不超过50万，超过50万之后核保流程就比较繁琐，有些甚至有180天等待期。”

重金融、轻医疗服务的现状也导致了许多参保者将商业医保视作一种理财工具，偏离了其作为保障的最初意义。董雨星介绍，今年全国商业医保3000多亿的规模中，有一大半为此类被称作“地产系”的投资性保险。

可以说，商业医疗保险在政策激励频现的背景下，已不断提高在医保体系中的渗透度与参与度，但总体影响力仍有很大上升空间。阻碍商业医保进一步壮大的根本原因又在哪里?

探底：缺乏医疗信息资源，险种设计仍需改进

按年付费的商业医保其实质为“花一笔钱，购买一个保障”，从更深远来看，它同时应为参保者提供高质量、多元化的医疗服务。但其作为一种权责发生制的风险防范，和中国大部分民众对于“保险保本”的预期很不相同。因此，由于文化与认知差异，难免还会出现为保本而过度就医的怪相，这是导致商业医保发展艰难的原因之一。

赵雷同时指出，如今的商业医保产品缺乏良好的医疗资源共享体系，“我们的社保部门、医院对医疗数据进行封闭式管理，导致保险公司缺乏足够的数据支持。这种信息不对称经常导致保险逆选择现象，试问，无法对疾病谱趋势走向进行合理测算，仅靠猜测，如何能做好民众需要的产品?”

如今，我国疾病谱已从传染性疾病向慢性非传染性疾病发展，如同时患有糖尿病、高血压等复合慢性病患者数量也逐年攀升，同时据《2015年中国癌症统计》报告，在过去5年，我国癌症新发病例以年均7%速度逐年增长。老龄化社会已经来临，以单病种作为险种进行设置也是阻碍大众进行选择购买的原因之一。

“看病方便、少花钱是患者的主要诉求，参保人在购买时并不知道自己会得什么病，也不会为了赔偿金故意生病。”中国人寿上海市分公司健康保险事业部副总经理施敏盈指出，“险种的过度碎片化肯定会影响参保者的体验，同时我也希望保险产品设计能更通俗化，便于与客户的沟通。”

另外，购买商业医保并非是简单的购买行为，参保者对于与健康理念融合的产品服务也有很大需求。“如重疾患者，单纯的理赔有什么用?他最需要的是能够解决实际问题，比如床位、医疗咨询等等，因此我们的保险公司还需要进一步了解客户需求，在制定具体产品时想得更周全。”曹白燕说。

未来：保险医疗产业联动，关注非标准健康人群需求

那么，商业医保的下一步应该怎么走?赵雷给出建议，“坚持基本需求公益化、个性需求市场化。同时，保险业和医疗产业应该联动，向健康产业布局。”

复旦大学经济学院风险管理与保险学系常务副主任陈冬梅指出，到2020年，商业医保费用有望达到1.5万亿元，涵盖医疗、养老、养生等内容的平台在专业金融手段的有机整合下，将成为全流程、全年龄的健康保障，她称之为“管理式医疗保险”，“不仅是单纯的医疗服务，也不是单纯的保险服务，可能是科技企业，也可能是保险公司，谁先做谁就能获得市场的先机。”

同时，为了持续推动扩大多样化商业医保供给，全国各地也正在探索新模式。以上海为例，本市正在探索充分利用基本医保基金，允许职工医保个人账户资金自愿购买商业保险，并发展多层次的补充医疗保险，如老年长期护理保险等。

数据显示，2015年末，上海基本医疗保险基金累计结余约1093.3亿元。个人医疗帐户年末剩余的资金将按照同期居民一年期银行定期储蓄存款的利率计息，结算入个人医疗帐户历年结余资金部分。

市卫计委主任邬惊雷表示，“如果参保人员年轻时，能允许其把个人账户今年的钱拿来买明年的保险，货币价值效应就会放大。”中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南也指出，“商业医保壮大尚有时日，而上海社保的提取比例较高，资金管理使用情况也较好，所以相对较富余。因此，上海探索这一模式将具有较好的激励作用，同时推动商业医保的发展。”

另外，上海已进入深度老龄化，预计到2020年，本市户籍人口中60岁及以上老年人口将达500多万，同时失能失智、半失能失智老人约占户籍老年人口的6.7%。对这类老人来说，专业居家康复护理尤其重要，这也是目前医保难以承担的部分。因此，若能建立长期护理保险制度，也将极大吸纳参保人群。

“现在我们的承保对象都是年轻健康人群，然而未来，非标准健康人群也应该是保险公司需要考虑的对象。”曹白燕指出，“如今，完全符合卫生部标准的健康人群已经不足3%了，如果要做标准人群，我们将丢失97%的市场。未来，糖尿病患者、高血压患者、癌症生存者需求将成为我们发展的契机，虽然这对保险公司提出了更大要求，但若能管理好这部分人群的健康，公司与患者将得到一个双赢结果。”