告别“保险理赔难” 健康险理赔攻略新鲜出炉

导读：保险是保卫自己和家人的一道防火墙，在购买保险时，风险保障一定要设置全面，意外、医疗、重疾、身故保障缺一不可。但“保险易买理赔却难”却往往令诸多保险客户犯愁。那么，对于消费者而言，应注意什么，才能让理赔不会是难事?聚焦理赔难题，沃保保险专家为消费者奉上贴心的“理赔指南”。

一、量体裁衣买保险，弄清条款是关键

如果医院做出了重大疾病的诊断，就能获得赔付么?

答案未必。不同的重大疾病定义对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术做出了比较严格的规定。如脑中风后遗症，注意需在疾病确诊180天后，且索赔条件是神经系统系永久性的功能障碍且不可恢复;又如冠状动脉搭桥术，在符合其他条件的同时，实施开胸手术才能得到理赔;再如终末期肾病的索赔，除确诊外，还需进行了至少90天的规律性透析治疗或接受肾脏移植手术。倘若被保险人仅仅是患了条款上所指明的疾病而没有满足其具体限定条件，保险公司是不予赔付的。

保险专家支招：

很多消费者认为，只要是重大疾病就可以得到理赔，而市面上的重大疾病保险产品所保障的疾病往往会超过二十五种，消费者在购买重大疾病保险的时候一定要认真研读条款，明确条款中关于重疾责任的界定以确定是否能够理赔，这样才能有效减少事后纠纷。

选择重大疾病保险时还是要为自己“量身定做”，也要根据自己的年龄、身体情况、经济状况，以及保险公司的险种特色和服务，进行合理选择。重大疾病的保额也并非越高越好，关于重疾险的保费支出占比，一个重要的原则是不会对目前的生活水准带来影响。建议为家庭年收入的7%-10%，如经济紧张的年轻夫妇，比例也可适当降低。而对于高收入家庭，给家里的顶梁柱投保重疾险时就应该根据收入情况做一些调整。在医院检查治疗期间也可以告诉医生自己所有的医疗保险类型，请医生协助提供详细的医疗诊断证明。在申请重疾理赔时，被保险人也应尽可能地提供详尽病史及检查报告的原件，从而加快理赔案件的审核进度。

二、第三方赔付、医疗险能否兼得看险种类型

学生吴某返学途中被中巴车撞倒入院治疗，后经交通管理部门裁决，此次事故中巴车车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费用车主全部承担了，吴某由于被撞落下轻度残疾，车主又另行支付了残疾补助金1万元。吴某所在的学校在事故发生前，已经在当年为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费。吴某父母持保险单和有关证明到保险公司申请医疗保险金和残疾金。保险公司是否需要赔付?

保险专家支招：

医疗费的赔付取决于所投保的保险类型，如果是费用补偿型医疗保险，通常适用损失补偿原则，对于被保险人已获得第三方赔偿的医疗费用，保险公司不再赔偿。

如是定额给付型医疗保险，则保险公司依照条款约定给付保险金，与医疗费用并不冲突，可用于弥补营养费、误工费、车船费、护工费和费用补偿型医疗保险报销不了的医疗费用。在选择时，要结合实际的情况进行组合投保，以便能在遭受风险时获得最大保障。

三、诚信投保，理性看待“如实告知”

黄女士去年购买了医疗保险，在健康告知上隐瞒了子宫病史，今年因子宫肌瘤住院提出理赔，保险公司经过核查，拒绝赔付，原因是“未如实告知”

保险公司的行为是否合理?

医疗保险通常会将投保前疾病列为责任免除事项，保险公司的拒赔属合理。

保险专家支招：

医疗保险在保障范围和投保要求上有一定的特点，投保时没能将自身的健康情况和过往病史如实告知保险公司，可能直接影响保险的理赔。对于“如实告知”自身健康状况这一点，消费者应理性正确对待。健康情况有缺陷并不一定会被拒保，或被增加保费。核保时，保险公司会根据产品特性，适度接收一些风险较高的客户，甚至也可能与健康客户以同样的保费进行承保。相反，如果投保时故意隐瞒病史，会被保险公司看作是恶意投保，不但会被拒赔，还可能无法退还相关保费。不同保险公司对投保前疾病界定不同，投保前要特别注意产品的特性和条款的具体约定，同时应如实回答保险公司的健康询问，诚信投保。