客户投保未告知实情 保险公司拒赔惹争议

　  客户：就医行为属被误导

　　据徐平讲述，2011年6月，他接到汇丰人寿一位营销员的销售电话，声称其高端医疗住院保险很有特色。

　　据徐平的说法，签单之前营销员曾对他表示，如果消费者有住院需求，保险公司在成功审核通过后，消费者可以享受私家医院最好、最高端的服务，保险公司将全额支付，无须消费者自费。经过营销员再三说服与拜访，徐平决定购买汇丰人寿某款高端医疗保险产品。

　　购买保险之后的2011年9月，徐平因感觉腰部疼痛和呼吸不顺畅，赴香港就医。医生建议其做腰部检查，并对鼻子进行手术。9月14日，徐平通知汇丰人寿的客户经理，告知具体情况。徐平称，汇丰客户经理表示，如果公司理赔部对其病情资料审核通过，便会替其支付医疗费用。不过，此说法记者未得到汇丰人寿客户经理的证实。

　　随后，据徐平介绍，当时汇丰人寿委托第三方机构欧乐与徐平进行沟通。欧乐要求徐平授权以便咨询其医生，决定是否支付相关费用。据我们掌握到的资料显示，该授权范围包括：“曾经为我做过治疗或检查的所有医院、医生或其他人员，向我的保险公司/援助公司或其授权代表提供与任何疾病或损伤、医疗史、咨询、处方或治疗相关的任何及所有信息，以及所有住院或医疗记录的拷贝。”

　　徐平表示，欧乐在获得授权进行咨询过后，表示已经批核通过，并且直接支付了医疗费用，徐平可以选择普通病房或者私家病房进行入住。

　　在汇丰人寿出具的 《理赔通知书》中，汇丰表示，该公司在2011年9月19日收到徐平提交的关于因 “腰痛”以及“鼻中隔偏曲、鼻窦炎”而需住院就诊的协助服务申请，并于9月20日同意了徐平的服务申请并出具了《批准就诊协助服务申请通知书》，并安排徐平在2011年9月24日和2011年9月28日至10月2日入院检查和治疗，产生的费用也由汇丰人寿支付给相关医院。

　　然而，到了10月21日，汇丰人寿突然致信徐平，表示：“根据本公司本月12日收到的完整住院资料，本公司发现：您有睡眠呼吸暂停和鼻腔堵塞症状约1年，并因此于2010年1月18日至1月19日住院检查；2011年7月29日您再次因此疾病前往医院就诊；2011年9月24日这次住院也因此进行了鼻部手术。因此，本公司决定做出以下重新核保决定：1。解除保险合同；2。退还您所有已缴保险费。您需返还本公司七万余元。”

　　徐平认为，他的就医行为是在汇丰人寿及其委托第三方机构 “误导”之下所作的决定，汇丰应该承担保险责任。

　　保险公司：投保时未如实告知

　　对于客户的指责，汇丰人寿则表示：“徐平在投保时未告知本公司其有睡眠呼吸暂停的情况并曾因此而住院，而该情况足以影响本公司是否同意承保。此外，在徐平签署的《国内就诊协助服务申请书》中明确载明：如提供医疗费直付服务后，发现任何病史资料显示本次就诊疾病不属于保险合同的保障范围，其承诺将在收到书面通知后及时向汇丰人寿退还相关的医疗费用。”

　　业内一位律师表示：“假设汇丰人寿在承保时，没有明确告知投保人要做什么体检，在治疗过程中，汇丰人寿及其委托的第三方机构完全知情，也参与了解了治疗过程，投保人是在汇丰人寿同意下才进行的治疗。现在汇丰人寿改变当初的决定，对投保人有失公平。”

　　汇丰人寿则表示，该公司同意直付服务，是基于徐平于2011年9月15日提交的 《国内就诊协助服务申请书》上的信息，直付服务申请旨在申请本次理赔项目的理疗费用支付服务，并不代表本公司已核准了徐平的理赔申请。该公司的立场已经很清楚告知给徐平：基于已收到的信息，我们的决定不会改变。

    行业人士：第三方尽职存疑

　　客户在经保险公司同意后进行治疗，但治疗后却又无法理赔，汇丰人寿的这一做法是否合理？就此，我们咨询了多位保险业内人士。

　　“客户如存在睡眠呼吸暂停，未履行如实告知义务，保险公司拒赔正常。睡眠呼吸暂停影响重大，足以影响保险公司承保。但是否应该拒保，应依据保险公司的核保评点手册予以逐项提供证据，如果累计积分达到了拒保范围，那么足以影响保险公司做出不同的核保决定。”一位中资寿险公司风险管理岗负责人表示。

　　同时，上述负责人认为：“在上述案例中，欧乐有可能没有就徐平的住院就诊情况做到尽职调查义务。”

　　一位中欧合资保险公司资深核保经理解释，睡眠打鼾，学名即叫睡眠呼吸暂停综合症，只是程度不同而已。有时打鼾跟睡姿也有关的，侧睡有些人就不打鼾了。保险公司善于把东西说得奥妙点。一般打鼾是不会作为核保考量的，除非医生判定其具有相当的严重性。比如，需要开刀等。

　　该核保经理表示，判定客户是否“未如实告知”，刻意“误导”保险公司，主要是看其理赔的项目和“未告知事项”之相关性 ，客户申请理赔的项目和其未告知内容是否直接相关。

　　截止发文前，徐平提供的医生陈述表示，本次就医跟以前的某些状况没有关联性。而汇丰人寿认为，徐平有腰背痛症状多年，同时有鼻腔堵塞症状。

　　对此，另一位中外合资寿险公司核保部人士认为，徐平提供的医生陈述既然明确了本次手术跟以前的某些状况没有关联性，则保险公司应该提供比该医生更权威的证据，方能推翻上述医生的结论。

　　按照2009年10月1日正式实施的新《保险法》规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

　　争议：是否如实告知谁来举证

　　某外资保险公司寿险行政部总经理王冬梅对此表示：“客户投保时应该有投保单的健康问询，客户如果没有告知既有病症，人寿保险公司可基于客户投保前不如实告知的事实而解除合同。除非客户能证明代理人在投保过程中有失职行为，比如代签名或者代理人知道客户投保前有病而故意误导客户不作如实告知等事实，否则很难推翻保险公司的决定。”

　　不过，一位保险人士介绍，“目前我国对 ”投保告知“采用的是”询问告知“规则，因此被保险人只有在保险公司或其保险营销员询问具体问题时，才有告知的义务，并没有义务”主动告知“。”

　　就此，徐平表示：“投保时，代理人并没有问起有无睡眠呼吸暂停的情况，只是说其身体条件不错，无须体检，还可以享受部分费用减免。”

　　一位资深寿险核保人士认为：“我个人感觉是，客户的问题在于没有搞清其在投保过程中应尽的义务，当然，可能存在销售误导，保险公司的问题在于第三方机构的调查不完善及对于客户医生所给出的无关联性的意见无法更进一步给予解释和说明。同时，我个人感觉客户主观恶意不如实告知的可能性还是很低的，单纯因不如实告知直接要求客户解除合同并全额退还赔款，貌似有点激进。是否可以和客户进一步沟通协调解决？”