团体人身意外伤害保险不全员投保理赔风险分析

　 案例

　　今年6月1日，一木材厂向保险公司投保团体人身意外伤害及附加医疗保险每名员工意外医疗保额两万元，投保单投保(注册)人数500人全员投保。7月30日，保险公司接到报案：该投保单位工人朱某于7月1日在工作中不慎被木材砸伤头部，出险后及时送往附近医院救治，入院诊断为头颅额部外伤及脑震荡，经清创缝合术治疗住院15日痊愈出院，共计医疗费用1万余元。

　　调查

　　调查员接到案件的理赔申请后，迅速展开对工人朱某受伤的核实工作。首先，调查员取得朱某的住院病历，病历内容记录与投保单位报案所称一致；其次，调查员联系木材厂要求面见朱某，但相关负责人称朱某治疗出院后已回老家休养，目前无有效的联系方式。此时，调查工作陷入停滞，针对意外伤害保险面见伤者核实伤情是理赔与否最有力的证据，否则便无法确认是否为被保险人本人受伤。此案件若保险公司单方选择撤案处理，投保单位定会不予接受，但若时效一拖再拖无进展，则可能超过《保险法》第23条规定的30日内法定理赔核定时日。保险公司部分理赔医生认为，既然此木材厂单位系全员投保，根据提供的员工身份及用工证明等资料，受伤工人应为该单位员工，应该不会存在冒名顶替的情况，案情若无其他疑点则可以正常赔付。

　　为了进一步核实事件真实性，调查员亲身到投保单位实地走访。调查员以受伤工人朱某老乡身份为名，向门卫室询问朱某目前去向。保安称，朱某一直在单位工作没有受伤住院，昨天还看到朱某下班后与工友一起打篮球。这时，调查员的问询引起了另一名保安的警觉。当调查员亮明保险公司的身份后，该保安支支吾吾称朱某刚刚从老家赶回公司，现在应该可以配合保险公司面见。约半小时后，工人“朱某”来到门卫室与调查员面见。调查员发现其头额部确有外伤术后痕迹，但其面容与当初提交的身份证复印件(较模糊)存在较大差异。“朱某”对自己受伤住院治疗经过讲解的绘声绘色没有任何漏洞，但当调查员问及具体身份证号码、家庭状况时，其顿时茫然不能作答。调查员对其拍照正面相后，随即到当地户籍管理部门进行照片比对，结果伤者照片并非朱某身份证其人。至此，根据目前已有的客观证据，保险公司对此案件予以拒赔处理。

　　“朱某”案到此拒赔结案，但还有一疑问，既然投保单位木材厂是500人全员投保，那工人因工受伤完全没有必要提交另一工人的相关证件进行索赔。调查员找来保险经办营销员询问当初此单位的投保经过。营销员如实告知，该投保单位在职员工共计1500人，但财务预算年缴纳保费仅为5万元，以每名员工意外及附加医疗保额承保计算的保险费为100元，这样就只能为500名工人投保，至于其他1000名工人若工作受伤“出险”，则采取冒名顶替的方式申请索赔。营销员还承认，当初在投保单中写明投保(注册)500人系全员投保的事宜也是其与投保单位合谋策划的。

　　理赔风险分析

　　至此，案情明朗。本案件实为一宗团体人身意外伤害保险不全员投保案例，若调查员不深入到投保单位实地调查，或者想当然相信认为投保单上人数为全员投保，那么就会产生错赔案。

　　防范

　　以上案件保险公司注重两点，便可以防范理赔风险的发生。首先，应该在团体保单承保前对投保单位进行实地考察，深入到投保单位人事部、财务部具体调查，核实明确的在职员工人数，而不应简单以营业执照标有的注册人数或营销员撰写的报告书人数为准；其次，还应对营销员进行职业道德教育，要求他们在投保单上客观填写投保单位具体情况，为保险公司承保提供正确的信息，充分发挥并努力作好第一道核保员的作用。

    相互保险公司是由所有参加保险的人自己设立的保险法人组织，其经营目的是为各保单持有人提供低成本的保险产品，而不是追逐利润。相互保险公司没有股东，保单持有人的地位与股份公司的股东地位相类似，公司为他们所拥有。相互保险公司没有资本金，也不能发行股票，其运营资金来源于保费，该公司设立前期所需的资金一般是通过借贷等方式由外部筹措；各成员也以其缴纳的保费为依据，参与公司的盈余分配和承担公司发生亏空时的弥补额。

　　作为现代保险业常见的两种公司组织形式，相互保险公司与股份保险公司各有优势。

　　相对于相互保险公司而言，股份保险公司具有以下几个显著的优点：第一，筹集资金、扩展业务规模更为便利。股份保险公司可以通过资本市场来筹集资金，而相互保险公司筹集资金主要来自积累的盈余。第二，激励机制更有效。股份保险公司可以实行股权激励机制来吸引关键人才。股份保险公司归股东所有，股东对公司运作比相互保险公司的所有者（保单持有人）有更浓厚的兴趣，更关注于公司的经营管理。

    而相互保险公司也具有自己独特的优势：第一，可以有效避免敌意收购。相互保险公司不发行股票，其竞争对手无法通过资本市场运作来进行恶意收购。第二，对消费者更有吸引力。与股份保险公司不同，相互保险公司经营所获得的绝大部分利润将返还给保单持有人，因此，保险消费者能最大限度地降低成本并获得保障。