天津首起团伙违规骗保案

    昨日，天津市社保中心公布了一起刚刚破获的团伙违规骗保案件。据悉， 一家7口人骗医保20余万。

　  近年来，天津市社保中心加强医疗保险基金管理，全面推行联网结算，简化手续、方便就医、减轻了参保人员负担。但是，个别参保人员受利益的驱使，违规欺诈骗取医保基金的行为有所抬头。为更好地维护参保人员的合法权益，市社保中心加大医保稽核监督力度，社保经办部门还联手公安司法部门打击违规骗保行为，对情节严重的违规骗保人员及违规骗保机构负责人进一步追究法律责任。社保中心可以充分利用实时监控系统发现违规骗保线索，公安机关可以通过社保中心提供的线索展开侦查，进行调查取证。昨天，社保中心公布了刚刚破获了本市首起团伙违规骗保案件。

    发现7名可疑患者

　　7月中旬，社保中心稽核人员在实时监控系统中发现几名可疑的糖尿病患者经常到医院频繁刷卡、超量购药，而且购买的药品种类相似。

　　社保中心稽核人员立即调取了这些人上年度至今的就医记录。通过查阅记录发现，其中3人从去年年初至今开始频繁刷卡、超量购药。另外还有4人是今年年初刚办理糖尿病门诊特殊病登记，每次购药超正常量好几倍。这几个人仅一年多时间，发生门特病费用达36万多元。社保中心报请公安机关介入调查。市公安局对该团伙立案侦查。

　　公安社保三路调查

　　社保稽核人员分析研究此团伙违规购药的规律，在其经常就诊购药的时间段内，配合市公安局经侦处侦查人员一起搜集证据。侦查人员兵分两路，一路人员在医院内秘密拍摄该团伙就诊购药情况进行取证；另一路人员分散在医院周围拍摄其购药后将药品倒卖的情况；社保稽核人员负责盯住医保实时监控系统，随时监测该团伙的购药信息。通过一连串的调查发现，该团伙是一家人，但主要是由孙某持本人和亲属的医保卡，进行购药并非法倒卖套现，牟取私利。

　　牵出倒药团伙

　　掌握大量证据后，经研究，公安机关决定抓捕骗保嫌疑人孙某。根据监控系统显示，稽核人员提供了该团伙的就诊信息，侦查人员跟踪其挂号、就诊、买药的全过程。为避免惊动该医院内的其他不法人员，没有在医院内抓捕。孙某有所警惕，故意在医院周围又绕了很大一个圈子，最后，侦查人员抓住时机在一家银行门口对孙某实施了抓捕。在当天跟踪孙某时，还发现了以李某为首的倒药团伙。警方决定继续对该倒药团伙进行跟踪侦查，在了解到倒药团伙聚点后，所有侦查人员在各个点位上分别对几名收药人员进行调查取证。在侦查几次现场交易后，警方对非法药贩进行了抓捕，进一步证实了孙某非法倒卖药品的事实。

　  在公安机关内，警方对孙某进行了审讯。孙某承认了违规购药、代其他4人办理虚假门特登记、倒卖药品的犯罪事实。警方依法将孙某刑事拘留。经查，孙某涉及违规骗保金额24.5万多元。日前，检察院以涉嫌诈骗罪正式批准逮捕，孙某将受到法律的审判。

　　实时监控系统 初步判定是否骗保

　　实时监控系统是根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生为患者诊疗开具的用药剂量以及患者在一段时间内花费的治疗费用等多个条件，初步判定参保患者或医院医生的行为是否属于骗保的违规行为。一旦符合系统设定的条件，这个参保患者或医生就会被系统“锁定”。接下来这个参保患者发生的每一笔诊疗费用、这个医生开具的每一个处方都会在实时监控系统中显示出来。医保稽核人员随后将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为。如果最终确定这个参保患者或是医院医生存在违规行为，稽核人员将进行约谈，对情节严重的违规骗保人员，配合公安机关依法查处。