业务员“隐瞒病史” 保险公司拒赔

    沈女士在2008年6月向一家保险公司购买了人身和重大疾病保险，不到一年后，她被确诊为系统性红斑狼疮、肾炎。本以为可以向保险公司提出理赔，没想到保险公司以其隐瞒病史且病情严重程度没有达到其公司规定的赔付标准等理由拒赔。沈女士遂将该保险公司告上法庭。一审法院判处保险公司支付沈女士10万元保险赔偿金，保险公司不服提出上诉。昨日，该案在深圳中院二审开庭。

　　1、患大病后保险公司拒赔

　　2009年1月，沈女士怀孕，同年4月身体发生了异常，全身浮肿，到医院检查为系统性红斑狼疮、肾炎，之后住院进行治疗。沈女士诉称，其因病停止工作，又要支付巨大的治疗费及营养费开销，其老公为了照顾他也放弃了工作。

　　由于2008年6月初经做保险业务员的朋友刘某介绍购买了人身和重大疾病保险，生病后沈女士向保险公司提出理赔，但保险公司出具了拒绝理赔、解除合同通知书，只退回1708.87元已交保费。沈女士遂将该保险公司告上法庭，请求法院判令对方理赔其保险款20万元。

　　保险公司在一审法庭上辩称，在保险理赔调查中发现沈女士在投保前有既往病史，沈女士在投保时不如实告知其既往病史，保险公司有权拒赔，且沈女士申请理赔的确诊疾病不属于保险合同条款约定的重大疾病。

　　沈女士则表示，投保时她告诉刘某自己患过敏性紫癜，但刘某说没关系，故意没有将此项内容填写。沈女士还称，是刘某主动帮她填好单，然后让她签名，当时她也没有细看保险合同就在保单上签了名。

　　2、一审判保险公司赔10万

　　一审法院审理后认为，沈女士患过敏性紫癜，两年后被确诊为患有红斑狼疮疾病。没有医学文献认为过敏性紫癜与红斑狼疮之间有因果关系，沈女士投保前患有过敏性紫癜不影响保险合同关系成立，保险公司不能以此作为拒赔的理由。

　　法院认为，虽然沈女士的疾病没有达到重疾险条款所列举的临床表现、检测结果及肾功能严重程度的条件，基于保险公司没有将该条款的含义及法律后果充分向沈女士说明，保险公司存在过错。因此，沈女士的疾病符合重疾险所列举的疾病类型，虽没达到合同具体条款所设定严重程度，但符合重疾险的基本定义，保险公司应承担支付保险赔偿金一半的赔偿责任。法院遂判决保险公司支付沈女士10万元保险赔偿金。

　　保险公司向深圳中院提起上诉，认为沈女士明知其有既往病史，投保时作否认回答，具有隐瞒行为。沈女士患的病也不符合合同约定的重大疾病的赔付标准，且沈女士在保险合同的理解条款之后签名确认，病条款在合同中均有加黑加粗提示，条款的解释采取了列举式，保险公司已履行了说明义务。

　　沈女士代理律师在昨日庭上表示，沈女士不存在故意隐瞒病史的情况，保险合同由保险公司业务员刘某填写，是刘某故意没有填写沈女士病史。

　　昨日法庭上，法官主要就保险合同到底是谁书写的问题进行了调查，该案目前尚在进一步审理当中。