手术室鉴定有分歧 投保人理赔遭遇卡壳

    何女士于1998年投保了友邦“金祥60岁起给付15年年金及养老保险”，并附加了“人身意外伤害保险”，其中包括每日住院补偿以及手术费补偿项目。

　　2007年7月及2008年1月，何女士因胃息肉先后两次入住长海医院，并施行胃镜下息肉摘除手术。事后，何女士向友邦保险提出理赔申请。经过审核，友邦保险对何女士的每日住院费用进行给付，但对住院手术费以“胃镜摘除胃息肉未在手术室操作”拒绝给付。

　　根据友邦保险条款对手术费补偿项目的约定：手术费是指医生在医院手术室内施行手术所收取的手术材料费、麻醉费和手术操作费用的总和。因此，友邦保险上海分公司客服部门给出的意见是：由于何女士施行的胃镜下息肉摘除术是在长海医院消化内镜诊疗中心的“内镜检查室”中进行，而不是在手术室内，与保险合同中手术费的定义不符，故未对手术费补偿予以给付。

    对此，何女士存有疑义：现代医院的胃镜室、内窥镜室既是疾病的检验室，更是疾病治疗的手术室，每天都有大量的手术在其进行；更何况保险公司应该接纳医学成果的进步，尊重像上海市长海医院这样三级甲等医院对手术的认定。但友邦保险坚持认为，“手术室”的规定是有相关标准的，如对空气尘粒数、染菌密度等洁净度的要求，无影灯、麻醉柜、器械柜等最低配置数量的要求，虽然内镜检查室确实对很多疾病进行检查及治疗，但其与卫生行政部规定的手术室是有一定区别的。

　　对手术室的认定成为了理赔与否的关键。为此，记者向长海医院消化诊疗中心相关医师了解情况。据悉，传统的手术室进行的手术，如胃大部切除、肠道手术等，一般创伤大，费用高，这样的手术必须经过先检查再手术的两步骤。而胃镜、内窥镜手术是现代医疗技术发展的先进成果，在很多疾病方面以其创面微、风险小、病人痛苦少而淘汰了传统的开膛破肚的手术。像何女士的胃息肉摘除，可以融检查与手术于一体，减少病人两次创伤的痛苦。从某种意义上说，随着医疗水平的进步，有些疾病手术并不需要在传统手术室进行。

　　由于医疗水平的进步，传统保单对理赔的苛刻定义已经跟不上现代医学成果的突破，类似的纠纷在重大疾病保险领域尤其明显。如对于恶性肿瘤的检验依据，原先保险公司理赔限定任何组织涂片检查和穿刺活检不作为病理证据，似乎一定要病入膏肓的“病理切片”作为依据方可理赔。重疾险的争议最终使得监管部门进行健康险标准改革，对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述和相关保险术语进行了统一，并制定从宽理赔的原则。《健康险管理办法》第21条明确规定，保险公司应考虑到医疗技术条件发展的趋势，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

　　事实上，虽然健康险产品的理赔有了相应的依据，但仍有不少老险种的条款设计和现代医疗技术的发展无法匹配，上述何女士的情况就是一例典型。对于保险公司而言，虽然理赔遵循了合同约定，可是更要与时俱进，考虑到医疗水平的进步。重疾险标准出台后，保险公司纷纷表态，从有利于被保险人的角度做好旧合同与新标准的统一。

　　据悉，目前市场上确实已有类似关于赔付胃镜、肠镜等内窥镜检查治疗的保险产品，但这些产品的合同释义、保障范围和厘定的费率和老险种存在不小的差别。重疾险的问题解决了，但市场上依旧存在一些老险种理赔难适应现代医疗发展的盲点，这些亟待监管部门和保险公司共同思量，如何早日拿出解决的办法。